Keine Leistungsbegrenzung auf die GOÄ-Sätze bei Physiotherapie in der PKV

Viele Privatversicherte haben derzeit Probleme bei der Erstattung der Kosten für Heilmittel wie etwa Ergo- oder Physiotherapie. Obwohl tariflich eine hundertprozentige Kostenerstattung vereinbart ist, sind einige private Krankenversicherer dazu übergegangen, die Höhe der Leistungen auf die Gebühren nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) zu begrenzen und verweisen diesbezüglich auf eine entsprechende Klausel in den Versicherungsbedingungen des Krankenversicherungsvertrages. Dieser Verweis kommt für viele Versicherungsnehmer überraschend. Denn zum einen hatten die Krankenversicherer in der Vergangenheit immer die Rechnungen der Physiotherapeuten vollständig ersetzt. Zum anderen ist es nicht einleuchtend, wieso eine Gebührenordnung, die schon nach ihrem Namen nur für die Ärzte gilt, auch auf Physiotherapeuten Anwendung finden soll, obwohl diese ihre Rechnungen gar nicht nach der GOÄ erstellen. Das Ärgernis für die Krankenversicherten folgt dabei aus dem Umstand, dass Heilmittel für Ärzte nur eine Nebenleistung darstellen (die die Ärzte üblicherweise selbst auch gar nicht erbringen) und deshalb nur sehr gering vergütet werden. Die Leistungen der privaten Krankenversicherung belaufen sich dann oftmals nur auf unter 20 Euro pro Anwendung. Privat Krankenversicherten bleibt dann in der Regel nichts anderes übrig, als die Differenz der Rechnung selbst zu zahlen.
Die erst seit Kurzem eingeführte Leistungskürzung wollte eine Versicherte nicht hinnehmen und klagte deshalb gegen die Landeskrankenhilfe Lüneburg (LKH). Sie wurde dabei durch Rechtsanwalt Dr. Alexander T. Schäfer vertreten.

Das Landgericht Frankfurt am Main gab der Klägerin nunmehr durch Urteil vom 17.11.2016 (2-23 O 71/16) recht und verurteilte den beklagten Versicherer dazu, die vollen Kosten für die Physiotherapie zu erstatten. Das Gericht stellte sich dabei auf den Standpunkt, dass eine Gebührenordnung für Ärzte nicht auch für Physiotherapeuten gelte. Dabei ließ es der Richter offen, ob man eine entsprechende Anwendung in den vertraglichen Bestimmungen hätte vereinbaren können. Im vorliegenden Fall sei dies jedenfalls nicht erfolgt. Für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer ergebe aus den Versicherungsbedingungen, dass die Begrenzung der Erstattung auf die Gebührenordnung nur für solche Leistungserbringer gelte, die auch nach der Gebührenordnung abrechnen müssten.
Das Urteil ist auch noch aus einem anderen Grund ein wichtiger Sieg für die Versichertengemeinschaft: Das Gericht hielt es nämlich auch für unzulässig, dass der Versicherer die Höhe der Erstattung auf die „ortsüblichen“ Behandlungssätze der Physiotherapeuten begrenzt. Es begründete dies mit der gesetzlichen Regelung des § 192 Abs. 2 VVG. Danach ist der Versicherer nur dann und nur insoweit von einer Erstattung befreit, als die Gebühren in einem auffälligen Missverhältnis zur Leistung stehen.