Abrechnungsbetrug und Korruption fügen der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung jedes Jahr Millionenschäden zu. Damit derartiges Fehlverhalten effektiv verfolgt und wirksam geahndet werden kann, wurden bei allen gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen, ihren Verbänden und beim GKV-Spitzenverband "Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen“ eingerichtet. Die gesetzliche Rechtsgrundlage bilden § 197a SGB V und § 47a SGB XI.
Die Ermittlungs- und Prüfungsstellen gehen allen Hinweisen und Sachverhalten nach, die auf „Unregelmäßigkeiten“ bzw. „rechtswidrige Nutzung von Finanzmitteln“ im Zusammenhang mit den Aufgaben der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung hindeuten. Gemäß § 197a Abs. 2 SGB V kann sich jede Person mit einem Hinweis auf Fehlverhalten im Gesundheitswesen an die zuständigen Meldestellen wenden. Der GKV-Spitzenverband nimmt auch selbst Hinweise auf Fehlverhalten im Gesundheitswesen entgegen.
Durch einen regelmäßigen Erfahrungsaustausch, an dem die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen, die Kassenärztlichen Vereinigungen sowie Vertreter der Strafverfolgungsbehörden und der Heilberufskammern beteiligt werden, treibt der GKV-Spitzenverband den Aufbau eines bundesweiten Netzwerks gegen Fehlverhalten im Gesundheitswesen weiter voran.
Regelmäßiger Fehlverhaltensbericht mit Forderungen an die Bundesregierung
Der Vorstand des GKV-Spitzenverbandes berichtet alle zwei Jahre über die Arbeit und Ergebnisse der Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen. Der Tätigkeitsbericht, der dem Bundesministerium für Gesundheit zuzuleiten ist, führt die Ergebnisse aller gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen zu einer GKV-Gesamtsicht zusammen und leitet daraus aktuelle Positionen und Forderungen ab. Um Fehlverhalten im Gesundheitswesen zukünftig noch effektiver bekämpfen zu können, stehen derzeit folgende Forderungen im Fokus der politischen Arbeit des GKV-Spitzenverbandes:
- Schutz der Hinweisgeber von Fehlverhalten im Gesundheitswesen („Whistleblower“): Der wirksame Schutz von Hinweisgebern ist ein wichtiger Baustein in der Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen. Nur wenn sich Hinweisgeber sicher sein können, dass für sie kein persönlicher Schaden entsteht, werden sie bereit sein, Fehlverhalten zu melden und als Zeugen auszusagen. In Bezug auf das neue Hinweisgeberschutzgesetz sieht der GKV-Spitzenverband weiteren Nachbesserungsbedarf: Das Gesetz greift zu kurz, wenn es den sachlichen Anwendungsbereich auf strafbewehrte und bußgeldbewehrte Rechtsverstöße beschränkt. Bei über 90 % aller externen Hinweise auf Fehlverhalten im Gesundheitswesen sehen die Kassen zunächst keinen Anfangsverdacht einer Vermögensstraftat oder Ordnungswidrigkeit. Dennoch geht es dabei häufig um schwere Verstöße gegen sozialgesetzliche Verbote oder vertragliche Pflichten. Der sachliche Anwendungsbereich des Hinweisgeberschutzgesetzes sollte daher um „sonstiges erhebliches Fehlverhalten, dessen Aufdeckung geeignet ist, das öffentliche Interesse zu schützen“, ergänzt werden.
- Aufbau einer Betrugspräventionsdatenbank für das Gesundheitswesen: Zur Verhinderung von organisiertem Fehlverhalten im Gesundheitswesen ist der Aufbau einer Betrugspräventionsdatenbank erforderlich. Die Bundesregierung muss hier sozialgesetzlich klarstellen, dass der Austausch von personenbezogenen Daten zur Verhinderung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen auch unter Verwendung von Datenbanken zulässig ist, die von Dritten im Auftrag betrieben werden. Erkenntnisse des Bundeskriminalamtes über bundesweit organisierten Abrechnungsbetrug - zum Beispiel in der außerklinischen Intensivpflege - belegen unter anderem folgende typische Vorgehensweisen:
- Regelmäßige Eröffnung und Schließung von Pflegediensten unter anderem Namen mit demselben Personal- und Patientenstamm
- Bundesweite Vernetzung der Pflegedienste über Betreibende und Mitarbeitende zum Zwecke des Mitarbeiter- und Patiententausches verschiedener Pflegedienste untereinander (Angestellte in einem Pflegedienst sind z. B. Geschäftsführer in einem anderen Pflegedienst, an einem anderen Ort)
- Nutzung von gefälschten Fortbildungszertifikaten zur Verschleierung des Einsatzes von nichtqualifiziertem Personal
- Notwendigkeit einer kriminologischen Dunkelfeldstudie: Internationale Studien gehen davon aus, dass der durchschnittliche, monetäre Dunkelfeldschaden durch Abrechnungsbetrug und Korruption im Gesundheitswesen zwischen 5 und 10 % der Gesamtausgaben im Gesundheitswesen betragen könnte. Das wäre in der Bundesrepublik Deutschland ein zweistelliger Milliardenbetrag. Im Koalitionsvertrag tritt die Ampelkoalition bereits für eine evidenzbasierte Kriminalpolitik ein. Kriminologische Evidenzen müssen deshalb auch zur Erhellung des Dunkelfeldes von Fehlverhalten im Gesundheitswesen in Deutschland stärker als bislang berücksichtigt werden. Die Bundesregierung sollte dazu als Auftraggeber einer belastbaren deutschen kriminologischen Studie zum Dunkelfeld von Fehlverhalten im Gesundheitswesen vorangehen.