Manuelle Therapie – Quo vadis?

Über den Stellenwert der Manuellen Therapie (MT) wird seit längerem in der Physiotherapie gestritten. Vom absoluten Gegnern 1 der Manuellen Therapie bis zum Befürworter des ausschließlichen Gebrauch der Manuellen Therapie lassen sich sämtliche Meinungsbilder finden. In diesem Beitrag stelle ich die Evidenzlage bezüglich der Manuellen Therapie dar und versuche die Frage, “Manuelle Therapie – Quo vadis?” (“Manuelle Therapie- Wo soll es hingehen?”) zu beantworten.

Was ist Manuelle Therapie?

Hier definiere ich Manuelle Therapie als Kontakt mit den Weichteilen, Knochen und Gelenken des Patienten mit den Händen, Füßen, Armen oder Ellenbogen des Geshundheitsdienstleisters, um die Gesundheit und das Wohlbefinden des Patienten zu steigern. Manuelle Therapie beinhalten dabei Manipulationen, Mobilisationen und Massagetechniken. 2 Diese Behandlungstechniken werden dabei von Physiotherapeuten, Chiropraktikern, “Knochenbrechern”, Osteopathen, Ärzten und Masseuren durchgeführt. Mobilisationen sind langsam, mit großer oder kleiner Amplitude ausgeführte passive Bewegungen durch einen Therapeuten innerhalb des Bewegungsumfangs und Kontrolle des Patienten. Bei Manipulationen übt der Therapeut einen schnellen Impuls oder Stoß/Schub (Thrust) mit kurzer Amplitude auf ein Gelenk aus. Das Gelenk ist dabei kurz vor oder am Ende seines passiven Bewegungsausmaß eingestellt. Oft kommt es zu einem hörbaren Geräusch. Dieses Geräusch entsteht wahrscheinlich durch die Dekoaptation (kurzfristiges Auseinandergleiten der Gelenkpartner) des Gelenks. Chiropraktiker, Osteopathen, Physiotherapeuten und Ärzte benutzen manipulative Techniken. Physiotherapeuten in Deutschland haben keine rechtliche Befugnis, eine Manipulation der Wirbelsäule durchzuführen. Sie dürfen lediglich die Wirbelsäule mobilisieren. Die in der Praxis angewandten manipulativen Techniken und Diagnosemethoden unterscheiden sich je nach Professionszugehörigkeit. Der Fokus liegt dabei entweder auf abnormen Positionen der Wirbel, oder der Symmetrie der Wirbelsäule oder auf funktionellen Störungen des muskuloskelettalen Systems. 3 Des Weiteren gibt es sogenannte neuromuskuläre Mobilisationen (z.B. MET), die eine muskuläre Anstrengung des Patienten gegen eine spezifische Kraft des Therapeuten verwenden, um das Gelenk und umliegende Weichteile zu mobilisieren. 4 Eine therapeutische Massage wird als die Manipulation von Weichteilen des Körpers definiert. Massage soll eine Verbesserung der Gesundheit, Entspannung, verbesserten Schlaf und eine Reduktion von muskulären Spannungen und Schmerzen bewirkten. Massage soll diese Verbesserung durch physische und mentale Entspannung, sowie durch die Erhöhung der Schmerzschwelle (Ausschüttung von Endorphinen) erreichen. 5

Über welchen Mechanismus soll Manuelle Therapie wirken?

Eine rein biomechanische Wirkung der Manuellen Therapie auf das behandelte Gelenk gilt als widerlegt. 6 Das liegt an folgenden Punkten:

  • eine Veränderung der intersegmentalen (= zwischen den Wirbelkörpern) Bewegung aufgrund eines manipulativen/mobilisierenden Impuls lässt sich nicht nachweisen. 7 Jedoch gibt es eine aktuelle Studie, die eine gegenteilige Aussage trifft. Jedoch kommt es in dieser Studie auch nicht zu einer einzelnen Bewegung in einem Segment. 8
  • länger anhaltende Positionsveränderung der Gelenke der Wirbelsäule lassen sich nicht nachweisen. 9
  • Das Auffinden von biomechanischen “Läsionen” ist durch Bewegungspalpation nicht reliabel/zuverlässig möglich 10 und impliziert, dass eine spezifische Stelle (Läsion) an der die manuelle Technik durchgeführt werden soll, nicht genau identifiziert werden kann. Des Weiteren können Knochenpunkte zur Identifizierung von Asymmetrien auch nicht reliabel identifiziert werden. 11 Das mag unter anderem an den stark unterschiedlichen morphologischen (=Körperbau) Unterschieden liegen. 12
  • MT Techniken sind zu unpräzise, um genau ein spezifisches Segment zu “treffen”. 13
  • MT Techniken führen auch zu einer Schmerzreduktion, wenn nicht das schmerzhafte Segment behandelt wird. 14
  • Manuelle Techniken werden je nach Behandler mit unterschiedlicher Ausführung und Krafteinsatz (unterschiedliche kinetische Parameter)  bei der Verwendung der gleichen Technik durchgeführt. 15
  • Die Wahl der “richtigen” manuellen Technik schein nicht so wichtig zu sein, als einen Patienten auszusuchen der auf Manuelle Therapie anspricht. 16
  • Einen langanhaltenden Effekt auf eine plastische Veränderung der Struktur des Menschen lässt sich durch manuelle Therapie nicht nachweisen. Die Effekte sind nur kurzfristig und vorübergehend. 17
  • Das Bestehen von sogenannten “Blockaden” (Subluxationen) konnte nicht nachgewiesen werden. 18
  • Ein reine biomechanische Betrachtungsweise berücksichtigt nicht eine Vielzahl an weiteren psycho-sozialen Ursachen für Schmerzen und Funktionseinschränkungen. 19

Aktuell geht die Wissenschaft davon aus, dass ein mechanischer Stimulus zu neurophysiologischen Effekten führt, die die Resultate der Manuellen Therapie erklären. 20 Die Übersichtsarbeit von  Lascurain-Aguirrebeña et al. 21 gibt einen Überblick über die festgstellten neurophysiologischen Effekte der MT bei symptomatischen Patienten:

  • Es  kommt zu einer Aktivierung des Sympathikus durch Manuelle Therapie (Z.B. Veränderung des Hautwiderstands, Atemfrequenz, Herzschlag, …).
  • Es kommt zu einer verringerten neuralen Mechanosensitivität 22 durch Manuelle Therapie (z.B. Mobilisation der Halswirbelsäule sorgt für eine geringer Spannung bei nervalen Spannungstest der oberen Extremität).
  • Es kommt zu einer mechanischen Hypoalgesie (=verringerte Schmerzwahrnehmung ) durch Manuelle Therapie (erhöhte Druckschmerzschwelle).
  • Es kommt zu einer Normalisierung der Muskelaktivität, Muskelausdauer und schmerzfreier Kraftaufwendung.

Die Autoren bemerken, dass es wahrscheinlich ist, dass diese Effekte durch das Zentrale Nervensystem erfolgen. Jedoch gibt es bis dato keine Studie die direkt diese Effekte im Gehrin und Rückenmark gemessen hat. Die Studienqualität ist insgesamt moderat. Die Effekte sind in der Summe kurzfristig und vorübergehender Natur. 23

Als weiter wichtig festzuhalten bleibt, dass leider immer noch veraltete, biomechanische Modelle der Manuellen Therapie zur Erklärung von Schmerzen und Funktionseinschränkungen benutzt werden. Dazu zählen u.a. 24:

Diese Theorien erklären den Wirkungsmechanismus der MT in rein biomechanischen Begriffen (z.B. “Verklebungen lösen”, “Korrektur der Blockade”, etc.) und sind heutzutage nicht mehr haltbar.

Wie sieht es mit der klinischen Wirksamkeit von Manueller Therapie aus?

Die Manuelle Therapie zeigt unbestritten neurophysiologische Effekte unter Experimentalbedingungen. Wie sieht jedoch die Wirksamkeit in der klinischen Praxis aus?

Im Folgenden habe ich eine Übersicht über die klinische Wirksamkeit der Manuellen Therapie gegliedert, in drei Bereiche (Wirbelsäule, untere Extremität, obere Extremität) zusammengefasst.

Manuelle Therapie für die Wirbelsäule

Übersicht zur Manuellen Therapie an der Wirbelsäule

Die Übersichtsarbeiten untersuchen folgende Krankheitsbilder: akute und chronische Rückenschmerzen 27, Nackenschmerzen 28 und verschiedene Kopfschmerzarten 29. Bei der Betrachtung der Studien fällt folgendes auf:

  • MT ist anderen Interventionen bzgl.  Schmerz und Funktionsverbesserung nicht überlegen.
  • Die Effektstärken der MT sind gering und fallen meist unter eine klinisch relevante Verbesserung.
  • Die Studienqualität ist zum Großteil schlecht. Die meisten höherwertigen Studien geben noch kleinere Effekte der MT an.
  • Eine Kombination von MT mit einer Trainingsintervention führt meist nicht zu besseren Ergebnissen als eine alleinige Trainingsintervention.
  • Die Übersichtsarbeit von Coulter et al. gibt klinisch relevante Ergebnisse für MT bei chronischen Rückenschmerzen an, jedoch ist diese Analyse stark anzuzweifeln. 30

Manuelle Therapie im Bereich der unteren Extremitäten

Manuelle Therapie im Bereich der unteren Extremitäten

Die ein geschlossen Übersichtsarbeiten untersuchen folgende Krankheitsbilder: Hüftgelenksarthrose 31, Kniegelenksarthrose 32, Patellofemorales Schmerzsyndrom 33, Plantarer Fersenschmerz 34, Bänderverletzungen des Sprunggelenks 35. Bei der Betrachtung der Übersichtsarbeiten für die untere Extremität ergibt sich ein ähnliches Bild, wie bei den Studien zur Wirbelsäule:

  • es kommt, wenn überhaupt, zu kurzfristigen Effekten der MT.
  • die Studienqualität ist schlecht.
  • es werden kaum Scheinbehandlungen in den Studien durchgeführt.
  • es gilt zu beachten, dass es bei der Übersichtsarbeit von Eckenrode et al. zu einem fehlerhaften Einschluss bestimmter Studien kam. 36
  • es häufig zu keinem Vorteil des Einsatzes der MT gegenüber einer Trainingsintervention kommt.

Manuelle Therapie im Bereich der oberen Extremitäten

Manuelle Therapie der oberen Extremität

Die betrachteten Krankheitsbilder in den Übersichtsarbeiten sind: verschiedene Schulterbeschwerden 37 und der Tennisarm (Laterale Epikondylopathie) 38. Auch hier ergeben sich keine besonderen Überraschungen bezüglich der Ergebnisse:

  • geringe Anzahl an qualitativ hochwertigen Studien.
  • wenn überhaupt, nur  geringe kurzfristige Effekte.
  • eine Kombinationsbehandlung von MT und Trainingstherapie ist, wenn überhaupt nur kurzfristig besser.

Zusammenfassung

Die zusammenfassende Beurteilung der klinischen Wirksamkeit der Manuellen Therapien zeigt das Manuelle Therapie nur kurzfristige Effekte auf Schmerz und die Funktionsfähigkeit hat. Die klinische Relevanz dieser Effekte ist jedoch für sich allein genommen nicht ausreichend, um klinische relevante Effekte zu erzielen. Eine Kombinationsbehandlung von MT mit einer Traininingsintervention führt in den meisten Fällen auch zu keinem Mehrwert gegenüber einer alleinigen Trainingsintervention. Wenn man die wenigen qualitativ höherwertigen Studien betrachtet, dann schrumpfen die erzielten Effekte meist noch weiter zusammen. 39

Mögliche  Einwände für die mangelnde Wirksamkeit in den Studien

Manuelle Therapie muss individualisiert angewandt werden

Einige Befürworter der MT argumentieren, dass in Studien nur der durchschnittliche Effekt einer Intervention erhoben wird und nicht, wie die MT auf den einzelnen Patienten wirkt. So könnte es durch aus sein, dass es einige Patienten gibt, die positiv auf die MT ansprechen (Responder). Wenn man diese erkennen könnte, dann würde man auch einen guten Effekt der MT zeigen können. Einige Versuche wurden auch schon unternommen, um MT-Responder zu identifizieren. 40 Dabei wurde versucht, bestimmte Charakteristika des Patienten zu bestimmten, die ein Ansprechen des Patienten auf MT vorhersagen können (clinical prediction rule).  Jedoch legt sich die Begeisterung für dieses Vorgehen, da:

  • die verwandte Vorgehensweise zur Erstellung der clinical prediction rule fraglich ist.  Es könnte durchaus sein, dass nicht spezfische Effekte der MT untersucht wurden, sondern die clinical prediction rule einfach nur Patienten mit einer besseren Prognose identifiziert haben könnte. 41
  • die bisherigen Versuche einer Validierung der clinical prediction rules in Studien nicht von Erfolg gekrönt waren. 42

Auch die Analyse von bestimmten Untergruppen an Respondern (Subgruppen) in klinischen Studien konnten bis jetzt keine überzeugenden Ergebnisse liefern. 43 Es ist es fraglich, ob (zumindest bei unteren Rückenschmerzen) man überhaupt Subgruppen identifizieren kann. 44 Des Weiteren bedarf eine Identifizierung von Respondern (Responder Analyse) eine spezielle Form des Studiendesigns, dass bis jetzt jedoch kaum Anwendung findet. 45

Eine individualisierte Behandlung  der Patienten nach bestimmten Responder-Kriterien mit Manueller Therapie kann bis jetzt keinen Vorteil gegenüber einer “generalisierten” Behandlung zeigen.

Hat Manuelle Therapie Risiken und Nebenwirkungen?

Generell ist es unstrittig, dass es nach der Behandlung mit Manueller Therapie der Wirbelsäule relativ häufig zu leichten bis mittleren Nebenwirkungen kommt. 46 Diese Nebenwirkungen (vermehrter Schmerz, neurologische Symptome) sind jedoch nur von kurzer Dauer.

Ob die Anwendung von Manueller Therapie der Wirbelsäule zu schweren Nebenwirkungen führt, ist schwer umstritten. 47 Jedoch findet man für alle Bereiche der Wirbelsäule (Halswirbelsäule, Brustwirbelsäule 48, Lendenwirbelsäule 49) Fälle in der Literatur, die einen Zusammenhang zwischen Manueller Therapie (meist Einrenken) und schweren Folgeschäden suggerieren. Die Problematik ist jedoch, dass es keine Studien gibt, die einen Ursache-Wirkungs-Zusammenhang zwischen Manueller Therapie und schweren Nebenwirkungen nachweisen können. Eine praktische Umsetzung solcher Studien dürfte jedoch äußerst schwer werden, da die erforderliche Stichprobengröße der Studien extrem groß sein müsste, um überhaupt das äußerst seltene Auftreten einer schweren Nebenwirkung finden zu können. Jedoch gibt es legitime Gründe, über ein bestehendes Risiko besorgt zu sein. 50. Es existieren keine adäquaten Screening-Verfahren zum Ausschluss von Risikopatienten. 51 Ein weiterer Grund, um besorgt über die Anwendung der Manuellen Therapie an der Wirbelsäule zu sein.

Zu den Nebenwirkung der Manuellen Therapie an den Extremitätengelenken konnte ich keine adäquate Literatur finden.

Was ist der Stellenwert der Manuellen Therapie?

In der wissenschaftlichen Diskussion stellen selbst Befürworter der Manuellen Therapie den Stellenwert der Manuellen Therapie in Frage. 52 Nach der Betrachtung der Fakten kommen diese Autoren zu folgenden Schlüssen:

  • der Einsatz von Manueller Therapie soll nur in Kombination mit anderen Interventionen (Bewegung, Aufklärung, Schmerzedukation, Trainingstherapie etc.) in einem Rahmen, der die multidimensionalen (biologisch, psychischen und sozialen) Zusammenhänge des Patienten mit berücksichtigt, angewandt werden.
  • der Einsatz von Manueller Therapie dient der Ermöglichung (Fazilitation) von schmerzfreier Bewegung und ist nur ein mögliches Werkzeug des Therapeuten.
  • eine Manuelle Untersuchung des Patienten sollte erfolgen, da es den Präferenzen der meisten Patienten entspricht.
  • die Darstellung der Wirkung der Manuellen Therapie soll dem Patienten gegenüber ohne Benutzung der alten Begrifflichkeiten kommuniziert werden und die Kurzfristigkeit der Effekte sollte betont werden.

Betrachtet man jedoch die Summe der Übersichtsarbeiten zur klinischen Wirksamkeit und Relevanz der manuellen Therapie (alleinig oder in Kombinationen mit Trainingstherapie), dann fragt man sich, wie die Autoren zu diesen Schlüssen kommen. Ein Gros der Studien zur klinischen Wirksamkeit der Manuellen Therapien zeigt das Manuelle Therapie zu (höchstens) kurzfristigen, klinisch nicht relevanten Effekten bezüglich Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung führt. Es wird zwar von den Autoren von kurzfristiger Schmerzreduktion der MT gesprochen, jedoch wird einfach angenommen, dass diese Effekte auch klinisch relevant sind. Das konnte jedoch bis dato in der Gesamtheit der Studien noch nicht gezeigt werden.

Wer sich weiter entschließt, trotz der dünnen Beweislage, Manuelle Therapie am Patienten durchzuführen, der sollte folgende Punkte beachten:

  • eine korrekte Darstellung der neurophysiologischen Wirkmechanismen gegenüber dem Patienten.
  • eine klare Darstellung der Kurzfristigkeit der Effekte.
  • kein alleiniges Verwenden von passiven Techniken, sondern immer auch eine aktive Therapie des Patienten.
  • zur Stärkung der Selbstwirksamkeit des Patienten und der Vermeidung von passivem Verhalten (Coping) 53 sollte man überlegen, ob der Patienten die Mobilisierungen selbstständig ausführen kann (z.B. Mulligan Mobilisation des Tennisarms).
  • die möglichen Risiken einer Manuellen Therapie an der Wirbelsäule sollten dem Patienten mitgeteilt werden.

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Notes:

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